Η εξωσωματική γονιμοποίηση στον άνθρωπο χρησιμοποιήθηκε ευρέως με την εισαγωγή αξιόπιστων πρωτόκολλων διέγερσης των ωοθηκών για πολλαπλή ωοθυλακιορρηξία και μεθόδων για την αποθήκευση και μετέπειτα χρήση των εμβρύων που προέκυψαν. Αυτή η διαδικασία της αποθήκευσης και μετέπειτα χρήσης των εμβρύων είναι δυνατή, καθώς τα έμβρυα μπορούν να κρυοσυντηρηθούν με υψηλά ποσοστά επιβίωσης, εμφύτευσης, εγκυμοσύνης και ζωντανών γεννήσεων μετά από την απόψυξη.

Η πρόοδος  των  μεθόδων  υποβοηθούμενης αναπαραγωγής  προσφέρει επιλογές διατήρησης γονιμότητας για την εξασφάλιση ενός γόνιμου μέλλοντος σε όλες τις γυναίκες που θέλουν να καθυστερήσουν χρονικά τη δημιουργία οικογένειας και στις ασθενείς με καρκίνο. Η επιτυχημένη κρυοσυντήρηση εμβρύων, έφερε στο προσκήνιο την ανάγκη για κρυοσυντήρηση των ωαρίων, η οποία μέχρι πρόσφατα εφαρμόστηκε ελάχιστα στην κλινική πράξη κυρίως εξαιτίας των χαμηλών ποσοστών επιτυχίας. Τα ποσοστά αυτά ανατράπηκαν με την εισαγωγή της υαλοποίησης (Vitrification) μιας νέας καινοτόμου μεθόδου κρυοσυντήρησης. Έτσι χιλιάδες νεογνά έχουν πλέον γεννηθεί μετά από κατάψυξη και απόψυξη ωαρίων παγκοσμίως. Η διατήρηση γονιμότητας ως αποτέλεσμα αυτών των υψηλών ποσοστών επιτυχίας, προσφέρει τη δυνατότητα σε χιλιάδες γυναίκες να καταψύξουν τα ωάρια τους, είτε για κοινωνικούς και επαγγελματικούς λόγους, είτε για να διατηρήσουν την γονιμότητα τους για ιατρικού λόγους. Η κρυοσυντήρηση ωαρίων δίνει στις γυναίκες τη δυνατότητα να ακολουθήσουν τα όνειρα τους, να καταξιωθούν στο επαγγελματικό τους περιβάλλον και να καθυστερήσουν τον οικογενειακό τους προγραμματισμό. Επιπλέον, ιδιαίτερα σημαντική είναι η διατήρηση της γονιμότητας σε ασθενείς με καρκίνο, οι οποίες πρόκειται να ακολουθήσουν θεραπεία που θέτει σε μόνιμο κίνδυνο την αναπαραγωγική τους ικανότητα ή και σε γυναίκες που λόγω γενετικών παραγόντων οδηγούνται σε πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια.

Οι διαθέσιμες τεχνικές για τη διατήρηση της γονιμότητας περιλαμβάνουν την φαρμακολογική προστασία των ωοθηκών και την μεταφορά των ωοθηκών όταν υποδεικνύεται, καθώς και την κρυοσυντήρηση των ωοκυττάρων, των εμβρύων ή των ωοθηκών (Clinical management  planning  for  fertility preservation in female cancer  patients, ESHRE 2011, Rodriguez-Wallberg KA & Oktay K. 2012).   Αυτή τη στιγμή, η κύρια επιλογή για τη διατήρηση της γονιμότητας είναι η κρυοσυντήρηση ωοκυττάρων ή εμβρύων (Kutluk Oktay et al. 2018).

Η κρυοσυντήρηση ωαρίων είναι ένα ιδιαίτερα σημαντικό κεφάλαιο των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής προσφέροντας σε αμέτρητες γυναίκες την ευκαιρία να διατηρήσουν την αναπαραγωγική τους ικανότητα για μελλοντική χρήση. Οι κατηγορίες γυναικών που οδηγούνται σε κρυοσυντήρηση ωαρίων και οι λόγοι που τις οδηγούν σε αυτή τη λύση, ο αριθμός, η ποιότητα και το στάδιο ωρίμανσης των ωαρίων που συλλέγονται, το ποσοστό επιβίωσης των ωαρίων μετά την απόψυξη καθώς και το ποσοστό γονιμοποίησης, η ανάπτυξη των εμβρύων που προέκυψαν μετά από κατάψυξη και απόψυξη των ωαρίων, το ποσοστό εμφύτευσης και το ποσοστό επίτευξης κύησης και γέννησης παιδιού είναι οι παράμετροι που συνεχώς βελτιώνονται και καταδεικνύουν την μέθοδο της κρυοσυντήρησης ασφαλή και προσιτή σε κάθε νέα γυναίκα ή νέο άνδρα που επιθυμεί να διατηρήσουν την γονιμότητά τους για αργότερα.

Με τον όρο κρυοσυντήρηση αναφερόμαστε στη κατάψυξη των κυττάρων και ιστών σε θερμοκρασίες υπό του μηδενός, έτσι ώστε να διακοπεί κάθε βιολογική δραστηριότητα και να συντηρηθούν για μελλοντική χρήση. Γνωρίζουμε ότι ελαττώνοντας τη θερμοκρασία σε ζωντανά κύτταρα αυτά φυσιολογικά οδηγούνται σε κυτταρικό θάνατο. Η επιτυχία της μεθόδου επομένως βασίζεται στην εξισορρόπηση της μείωσης της θερμοκρασίας διακόπτοντας κάθε χημική αντίδραση στα κύτταρα και στην εξάλειψη των καταστροφικών συνεπειών των χαμηλών θερμοκρασιών από το σχηματισμό κρυστάλλων πάγου, που οδηγεί σε κυτταρικό θάνατο. Ήταν ιδιαίτερα δύσκολο να βρεθεί μια ισορροπία καθώς τα κύτταρα αποτελούνται σχεδόν στο 80% τους από νερό και η μείωση της θερμοκρασίας κάτω του μηδενός οδηγούσε αυτομάτως σε δημιουργία κρυστάλλων πάγου.

H πρώτη καταγεγραμμένη μελέτη για την επίδραση των χαμηλών θερμοκρασιών σε ζωντανούς οργανισμούς έγινε από τον Sir Robert Boyle τον 15ο αιώνα μ. Χ., όμως πέρασαν σχεδόν 500 χρόνια μέχρι οι Luyet και Gehenio το 1940 να μελετήσουν την επίδραση της χαμηλής θερμοκρασίας σε σπερματοζωάρια θηλαστικών και αμφιβίων και σε αβγά αμφιβίων και εντόμων. Στις αρχές του 1900 έγιναν πολλές μελέτες για τη κρυοσυντήρηση των γαμετών, όμως η ανακάλυψη του Polge και των συνεργατών του για την κρυοπροστατευτική δράση της γλυκερόλης, έδωσε την κινητήρια δύναμη για τη διατήρηση ζωντανών κυττάρων σε θερμοκρασίες υπό του μηδενός. Μεταξύ 1957 και 1963 o Peter Mazur επικεντρώθηκε στις αιτίες που προκαλούν βλάβες στα κύτταρα σε θερμοκρασίες υπό του μηδενός και διατύπωσε μοντέλα που περιγράφουν την ανταπόκριση των κυττάρων μετά από επίδραση κρυοπροστατευτικής ουσίας και θερμοκρασιών υπό του μηδενός. Όλες οι παραπάνω μελέτες οδήγησαν στις πρώτες επιτυχημένες καταψύξεις εμβρύων θηλαστικών το 1972. Ένα χρόνο μετά, το 1973, το πρώτο μοσχαράκι, ο "Frosty", γεννήθηκε από κρυοσυντηρημένα έμβρυα βοοειδών. Έπειτα ακολούθησε η γέννηση απογόνων πολλών εργαστηριακών, οικόσιτων, και άγριων ζώων μετά από κατάψυξη και απόψυξη των εμβρύων τους.

Η πρώτη επιτυχημένη κρυοσυντήρηση ανθρώπινου εμβρύου καταγράφηκε το 1983, από τον Trounson και την ομάδα του. Το έμβρυο ήταν 3ης ημέρας και στο στάδιο των 8 κυττάρων, καταψύχθηκε-αποψύχθηκε, έγινε εμβρυομεταφορά και το αποτέλεσμα ήταν θετικό όμως το έμβρυο αποβλήθηκε. Έναν χρόνο αργότερα ο Zielmaker και οι συνεργάτες του το 1984 δημοσίευσαν την πρώτη γέννηση παιδιού μετά από κατάψυξη και απόψυξη εμβρύων στο στάδιο της αυλάκωσης. Παρόλα αυτά, σε κάποιες Ευρωπαϊκές χώρες, για παράδειγμα στην  Ιταλία, στην Γερμανία και στην Ελβετία, η τεχνική της κρυοσυντήρησης ανθρώπινων εμβρύων έφερε στο προσκήνιο βιοηθικά διλλήματα σχετικά με τη ζωή και η κατάψυξη εμβρύων στο στάδιο της αυλάκωσης είχε απαγορευτεί. Έτσι, οι έρευνες για την κρυοσυντήρηση συνεχίστηκαν και ένα ακόμη μεγάλο βήμα έγινε όταν αποδείχθηκε πώς γονιμοποιημένα ωάρια 1ης ημέρας, στο στάδιο των προπυρήνων και πριν την αυλάκωση, μπορούν να κρυοσυντηρηθούν με επιτυχία και να δώσουν θετικά αποτελέσματα.

Σε αντίθεση με την κρυοσυντήρηση εμβρύων, που υιοθετήθηκε από την κλινική πράξη άμεσα εξαιτίας του διλλήματος της κρυοσυντήρησης των πλεονάζοντων εμβρύων ή της καταστροφή τους, η κρυοσυντήρηση ωαρίων παρέμεινε σε ένα πιο πειραματικό στάδιο καθώς η επιτυχία της κρυοσυντήρησης ωαρίων ήταν δύσκολο μέχρι πρόσφατα να εξακριβωθεί, διότι πολλές ομάδες επιστημόνων σε όλον τον κόσμο έχουν δημοσιεύσει πολύ διαφορετικά αποτελέσματα δουλεύοντας με διαφορετικό τρόπο και πολλές φορές αυτά ισοδυναμούν με την κρυοσυντήρηση εμβρύων, όμως υπάρχει μεγάλη συζήτηση γύρω από το θέμα αυτό.

Η διατήρηση γονιμότητας είναι ένα κεφάλαιο της σύγχρονης ζωής που απασχολεί ένα μεγάλο ποσοστό γυναικών. Η διατήρηση γονιμότητας γίνεται είτε για ιατρικούς λόγους, είτε για κοινωνικούς λόγους. Περιπτώσεις γυναικών που πρόκειται να υποβληθούν σε γοναδοτοξικές θεραπείες για κακοήθεις ασθένειες υποβάλλονται σε θεραπείες διατήρησης γονιμότητας, καθώς και γυναίκες που διαγιγνώσκονται με πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια. Επίσης, γυναίκες που επιθυμούν για κοινωνικούς λόγους να καθυστερήσουν τη μητρότητα, έχουν πλέον την επιλογή να το κάνουν με τη σύγχρονη τεχνική της υαλοποίησης ωαρίων που προσφέρει εξαιρετικά αποτελέσματα.

Γυναίκες που επιθυμούν να διατηρήσουν τη γονιμότητα τους προχωρούν σε υαλοποίηση ωαρίων, ειδικά αν δεν βρίσκονται σε μια σταθερή σχέση ώστε να μπορούν να κρυοσυντηρήσουν γονιμοποιημένα ωάρια με το σπέρμα του συντρόφου τους. Επίσης, γυναίκες με καρκίνο και πριν από τη θεραπεία που τους προτείνεται, προχωρούν σε κρυοσυντήρηση των ωαρίων τους.

Η κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού είναι μια λύση που προτείνεται κυρίως σε γυναίκες με καρκίνο πριν από γοναδοτοξική θεραπεία. Όταν αναμένεται να χαθεί πλήρως η λειτουργικότητα των ωοθηκών, αφαιρείται η ωοθήκη ή ο φλοιός της και καταψύχεται με χρήση κρυοπροστατευτικών υλικών. Χρησιμοποιείται κυρίως η αργή κατάψυξη, ενώ η υαλοποίηση βρίσκεται ακόμη σε πειραματικό στάδιο. Μετά από μια χρονική περίοδο που η ασθενής δεν έχει παρουσιάσει υποτροπή στην υγεία της και εάν επιθυμεί να τεκνοποιήσει γίνεται μεταμόσχευση του ιστού. Η κρυοσυντήρηση του ωοθηκικού ιστού προτείνεται κυρίως σε νεαρές γυναίκες και μικρά κορίτσια όπου το ωοθηκικό δυναμικό τους είναι ακόμη υψηλό, ώστε να είναι υψηλή η πιθανότητα εγκυμοσύνης. Επίσης, η κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού είναι ιδανική λύση όταν απαιτείται άμεσα να ξεκινήσει θεραπεία η ασθενής και δεν υπάρχει χρόνος για διέγερση των ωοθηκών, ωοληψία και κρυοσυντήρηση των ωαρίων. Θεωρητικά υπάρχει το ρίσκο κακοήθη κύτταρα να μεταμοσχευθούν μαζί με τον ιστό στην ασθενή και συνεπώς κίνδυνος υποτροπής της ασθένειας. Ωστόσο δεν έχουν επιβεβαιωθεί πρακτικά αυτές οι ανησυχίες. Παρόλα αυτά όμως, ασθενείς με λευχαιμία ή με καρκίνο των ωοθηκών όπου υγιές τμήμα του ιστού καταψύχεται πρέπει να κουράρονται με ιδιαίτερη προσοχή.

Κάθε χρόνο στον Δυτικό κόσμο περίπου 100 γυναίκες από το 1 εκατομμύριο του πληθυσμού κάτω των 40 χρονών διαγιγνώσκονται με καρκίνο. Στην Ευρώπη αυτός ο αριθμός αντιστοιχεί σε περίπου 50.000 γυναίκες. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο πάνω από 200.000 άτομα ηλικίας κάτω των 49 ετών διαγιγνώσκονται με κάποια μορφή καρκίνου. Τις τελευταίες δεκαετίες έχει συντελεστεί μεγάλη πρόοδος στην αντιμετώπιση του καρκίνου, ιδιαίτερα με την χημειοθεραπεία, πράγμα που έχει οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών. Επειδή οι θεραπείες για τον καρκίνο έχουν βλαπτική επίδραση στο αναπαραγωγικό σύστημα τόσο των ανδρών όσο και των γυναικών, είναι σημαντικό, ο ογκολόγος να παραπέμψει τον/την ασθενή σε ειδικό υπογονιμότητας όπου θα συζητήσει τόσο την πιθανή βλαπτική δράση της θεραπείας στο αναπαραγωγικό σύστημα όσο και τις επιλογές που έχει για μελλοντική διατήρηση της γονιμότητάς του/της. Ευτυχώς τα τελευταία χρόνια με τις σύγχρονες μεθόδους θεραπείας το ποσοστό επιβίωσης έχει βελτιωθεί πολύ. Ως αποτέλεσμα αυτής της βελτίωσης έχει ιδιαίτερη σημασία η ποιότητα ζωής μετά από τη θεραπεία του καρκίνου και η αναπαραγωγική ικανότητα των ασθενών αυτών. Σύμφωνα με μια μελέτη του Schover και συνεργατών του, το 76% των ασθενών με καρκίνο επιθυμούν να αποκτήσουν παιδί στα επόμενα χρόνια της ζωής τους μετά τη θεραπεία τους και αφού έχουν ξεπεράσει τον κίνδυνο. Ωστόσο, πολλές γυναίκες δεν έχουν τη δυνατότητα να συλλάβουν διότι η χημειοθεραπείες και οι ακτινοθεραπείες έχουν προξενήσει ανεπανόρθωτη βλάβη στις γονάδες τους, είτε λόγω απώλειας λειτουργίας των ωοθηκών, είτε πρόωρης ωοθηκικής ανεπάρκειας. Σε αυτή τη περίπτωση οι τεχνικές της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και συγκεκριμένα της κρυοσυντήρησης έχουν δημιουργήσει νέες ευκαιρίες διατήρησης γονιμότητας.

Πολλές γυναίκες στην προσπάθεια τους να πετύχουν επαγγελματικά καθυστερούν τον οικογενειακό τους προγραμματισμό με αποτέλεσμα αργότερα να υπάρχει δυσκολία στην επίτευξη μιας εγκυμοσύνης και στην γέννηση ενός υγιούς παιδιού. Αυτό είναι συνέπεια της μεγαλύτερης ηλικίας της γυναίκας, καθώς με την αύξηση της ηλικίας μειώνεται το ωοθηκικό δυναμικό της και αυξάνονται τα ποσοστά χρωμοσωμικών ανωμαλιών στα ωάρια και στα έμβρυα, ιδιαίτερα πάνω από την ηλικία των 36 – 39 ετών. Επίσης, ένας μεγάλος αριθμός μόνων γυναικών αναζητάει όλο και συχνότερα τη λύση της διατήρησης γονιμότητας, έτσι ώστε μόλις βρεθεί ο κατάλληλος σύντροφος και εάν η ηλικία τους δεν το επιτρέπει για μια φυσιολογική επίτευξη κύησης, να γίνει χρήση των καταψυγμένων ωαρίων τους με μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Με τον τρόπο αυτό μπορούν να τεκνοποιήσουν αργότερα, ακόμη και στην περίπτωση που δεν βρεθεί σύντροφος και αποφασίσουν να αποκτήσουν παιδί με ετερόλογη γονιμοποίηση εάν η νομοθεσία της χώρας που βρίσκονται το επιτρέπει.

Η κατάψυξη ωαρίων, γνωστή και ως κρυοσυντήρηση ώριμων ωαρίων, δεν είναι απλά μία επένδυση στο όνειρο, είναι μία επένδυση ζωής για τις γυναίκες που θέλουν να αποκτήσουν το δικό τους παιδί, όχι τώρα αλλά στο μέλλον. Πολλές γυναίκες επιθυμούν να δώσουν μία παράταση στα χρόνια τεκνοποίησης για διάφορους προσωπικούς λόγους και η μέθοδος της κατάψυξης ωαρίων είναι μια ελκυστική επιλογή. Είναι ένας τρόπος να «σταματήσει» το βιολογικό ρολόι της γυναίκας και να διατηρηθούν τα νεότερα και πιο υγιή ωάρια.

Η κατάψυξη των ωαρίων είναι μια διαδικασία κατά την οποία τα ωάρια μιας γυναίκας εξάγονται, καταψύχονται και αποθηκεύονται για μελλοντική χρήση. Η κατάψυξη ωαρίων προσφέρει την ευκαιρία διατήρησης της γονιμότητας πριν εξαντληθεί η ωοθηκική εφεδρεία. Όσο νεότερη είναι η γυναίκα, τόσο καλύτερη η ποιότητα των ωαρίων και τόσο περισσότερες οι πιθανότητες για μια μελλοντική εγκυμοσύνη.

Σε αντίθεση με την επίδραση του χρόνου στην ποιότητα των ωαρίων η μήτρα δεν επηρεάζεται από την ηλικία και έτσι γυναίκες μέχρι την ηλικία των 52, δύναται να τεκνοποιήσουν, σύμφωνα και με την πρόσφατη ελληνική νομοθεσία.

Τα κρυοσυντηρημένα ωάρια αποθηκεύονται στους -196 βαθμούς με τη σύγχρονη μέθοδο της υαλοποίησης χωρίς να υπάρχει καμία υποβάθμιση της ποιότητας με την πάροδο του χρόνου. Ορισμένες μορφές πρόωρης εμμηνόπαυσης (πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια) έχουν κληρονομικό υπόβαθρο και η κατάψυξη ωαρίων προσφέρει μια μοναδική ευκαιρία στις γυναίκες αυτές να διατηρήσουν τη γονιμότητα τους πριν εξαντληθεί η ωοθηκική τους εφεδρεία. Ιδανική είναι η ηλικία μεταξύ 30-36 έτη, ή ακόμη νωρίτερα αν πρόκειται για περιπτώσεις που αφορά σε ασθενείς με καρκίνο ή άλλη γνωστή πάθηση με επίδραση στην ωοθηκική εφεδρεία.

Μία γυναίκα γεννιέται μ’ έναν συγκεκριμένο αριθμό ωάριων (περίπου 200.000-2.500.000 ) και κάθε μήνα μειώνονται τόσο σε αριθμό όσο και κυτταρική ακεραιότητα. Η μείωση αυτή εξηγεί γιατί μια γυναίκα στα 40 της έχει μόνο ένα 5 τοις εκατό πιθανότητα εγκυμοσύνης κάθε μήνα, και ότι τα ωάρια έχουν αυξημένη πιθανότητα για ανευπλοειδία μετά την ηλικία των 42. Κάποιες βασικές εργαστηριακές εξετάσεις γονιμότητας, οι οποίες συμπεριλαμβάνουν και μια υπερηχογραφική αξιολόγηση των ωοθηκικών αποθεμάτων, δίνουν μια σαφέστερη εικόνα τόσο της ποσότητας των ωάριων που απομένουν στη γυναίκα όσο και της ποιότητας αυτών.

Τα τελευταία χρόνια η μέθοδος της υαλοποίησης έδωσε τη λύση στο παραπάνω πρόβλημα και πλέον η διαδικασία κατάψυξης έχει πλέον ευρέως εφαρμοστεί με εξαιρετικά αποτελέσματα. Η υαλοποίηση είναι η μέθοδος επιλογής για την κρυοσυντήρηση των ωαρίων, και αυτό επιτυγχάνεται με εξαιρετικά γρήγορη ψύξη σε υγρό άζωτο όπου μπορούν να αποθηκευτούν. Με τον τρόπο αυτό το εσωτερικό των κυττάρων αποκτά τη δομή ενός γυαλιού και έτσι δεν δημιουργούνται κρύσταλλοι, οι οποίοι ευθύνονται σε σημαντικό βαθμό για τη μη βιωσιμότητα των ωαρίων.

Η ελληνική νομοθεσία ορίζει τη μέγιστη επιτρεπόμενη διάρκεια κρυοσυντήρησης των ωαρίων τα 20 χρόνια. Η διάρκεια της κρυοσυντήρησης ωαρίων μπορεί να παραταθεί για 5 χρόνια μετά από έγγραφη αίτηση. Βάσει αποδεδειγμένων επιστημονικών στοιχείων η αποθήκευση των κατεψυγμένων ωάριων δεν επηρεάζει την ποιότητα των ωαρίων.

Η μόρφωση και η καριέρα μπορούν πλέον να συμβαδίσουν αρμονικά με την δυνατότητα της μητρότητας, αλλά ακόμα και αν αυτός ο συνδυασμός δεν μπορεί να επιτευχθεί για διάφορους λόγους, η επιστήμη δίνει τη λύση.

Επιστημονικές μελέτες έχουν δείξει ότι σε γυναίκες ηλικίας μέχρι 38 ετών, τα ποσοστά επιβίωσης των ωάριων μετά την απόψυξή τους είναι 75% όπως και το ποσοστό γονιμοποίησης. Αυτό σημαίνει ότι αν μία γυναίκα έχει 10 ωάρια κατεψυγμένα, τα 7 αναμένεται να επιβιώσουν μετά την απόψυξη και 5 έως 6 αναμένεται να γονιμοποιηθούν και να γίνουν έμβρυα. Συνήθως 2 έμβρυα μεταφέρονται σε γυναίκες μέχρι 38 ετών.

Η σύγχρονη τάση είναι να αποκτούν οι γυναίκες παιδί σε ολοένα μεγαλύτερη ηλικία. Είναι χαρακτηριστικό ότι μόλις ένα στα τρία μωρά που γεννιούνται στη χώρα μας γεννιέται από μητέρα ηλικίας κάτω των 30 ετών. Η συχνότερη ηλικία απόκτησης παιδιού είναι τα 30-34 έτη, αλλά υπάρχουν και περιπτώσεις παιδιών τα οποία γεννήθηκαν από μητέρες ηλικίας άνω των 45 ετών. Η απόκτηση παιδιού σε προχωρημένη ηλικία σε πολλές περιπτώσεις γίνεται εφικτή χάρη στις εξελίξεις της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, η οποία επιτρέπει τη λήψη και κρυοσυντήρηση (κατάψυξη) ωαρίων ώστε να διατηρείται η γονιμοποιητική ικανότητα για μελλοντική χρήση όταν αυτό είναι απαραίτητο ή επιθυμητό.

Για να συλλεχθούν τα ωάρια που θα καταψυχθούν, η γυναίκα υποβάλλεται στην ίδια διαδικασία ορμονικής διέγερσης των ωοθηκών που γίνεται και στην εξωσωματική, με τη διαφορά ότι μετά την ωοληψία δεν πραγματοποιείται γονιμοποίηση των ωαρίων από το σπέρμα, ούτε εμβρυομεταφορά.

Η χρονική περίοδος που οι γυναίκες θα χρησιμοποιήσουν τις τεχνικές ART για την διατήρηση της γονιμότητας τους, επίσης είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς μπορεί να επηρεάσει μακροπρόθεσμα την έκβαση και τα ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης.  Υπάρχουν πολλά διαφορετικά πρωτόκολλα με διαφορετικά σκευάσματα και δοσολογίες, που χρησιμοποιούνται για τη διέγερση των ωοθηκών (Polat M. et al. 2014).  Ο χρόνος που χρειάζεται για να λάβει η γυναίκα τη φαρμακευτική διέγερση ωοθηκών και να γίνει η λήψη των ωαρίων, είναι περίπου δεκατέσσερις 14 μέρες. Τα πρωτόκολλα ελεγχόμενης υπερδιέγερσης ωοθηκών (Controlled Ovarian Hyperstimulation, COH) επιτρέπουν την έναρξη της διέγερσης σχεδόν οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια του εμμηνορρυσιακού κύκλου, χωρίς να χρειάζεται να περιμένουν μέχρι την ωοθυλακική φάση  (Cakmak  &  Rosen  2013,  Kuang  et  al.  2014). Τα πρωτόκολλα αυτά, "τυχαίας εκκίνησης", έδειξαν πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα από την άποψη του αριθμού και του βαθμού ωριμότητας των ωαρίων που μπορούν να ληφθούν (Von Wolff M. et al. 2009, Michaan N. et al. 2010, Bedoschi GM et al. 2010,  Sönmezer M. et al. 2011, Maman E. et al. 2011, Nayak SR et al. 2011, Cakmak H. et al. 2013,  Buendgen NK et al. 2013 Keskin U. et al. 2014).  Τα πρωτόκολλα COH, χρησιμοποιούν σκευάσματα γοναδοτροπίνης, συγκεκριμένα ανταγωνιστές GnRH αλλά σε συνδυασμό με hCG ή GnRH αγωνιστές για να βελτιώσουν την αποτελεσματικότητά τους και για να αυξήσουν τον αριθμό των ώριμων ωοκυττάρων (Arslan et al. 2005,  Fatemi et al. 2012, Shrestha et al. 2015).

Μια επιλογή για τις γυναίκες που δεν έχουν σύντροφο και που δεν είναι πρόθυμες να χρησιμοποιήσουν σπέρμα δότη ή δεν επιθυμούν την κρυοσυντήρηση εμβρύου, θα μπορούσε να προταθεί να υποβληθούν σε διέγερση των ωοθηκών και αναρρόφηση ωαρίων που μπορούν να κρυοσυντηρηθούν και να αποψυχθούν σε μεταγενέστερο χρόνο όταν, η ασθενής είναι έτοιμη να αποκτήσει απογόνους. Μερικές γυναίκες με σύντροφο, επίσης, μπορεί να επιθυμούν να κρυοσυντηρήσουν ένα μέρος των ωαρίων τους, χωρίς να είναι γονιμοποιημένα, σε περίπτωση που η τρέχουσα σχέση τους διαλυθεί. Αν και αρχικά η κρυοσυντήρηση ωαρίων θεωρήθηκε πειραματική λόγω των τεχνικών προκλήσεων που σχετίζονται με το μέγεθος και τη δομική πολυπλοκότητα των ωοκυττάρων, έχει δει τώρα μια μεγαλύτερη επιτυχία σε διάφορα προγράμματα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, όπως αποδεικνύεται από την πρόσφατη βιβλιογραφία (Cobo et al. 2008, Ata et al. 2010, Jadoul & Kim 2012, Grifo & Noyes 2010, Pavone et al. 2016).

Μία άλλη μέθοδος διατήρησης της γονιμότητας είναι η ανάκτηση των ανώριμων ωοκυττάρων, χωρίς ορμονική διέγερση. Αυτή η διαδικασία ολοκληρώνεται με την  in vitro ωρίμανση και την κρυοσυντήρηση των ώριμων ωοκυττάρων. Η τεχνική αυτή, παρουσιάζει πλεονεκτήματα όπως είναι, η δυνατότητα λήψης ωοκυττάρων χωρίς ορμονική διέγερση και επιπρόσθετα δεν απαιτεί καθυστέρηση έναρξης της ογκολογικής θεραπείας. Εξασφαλίζει επίσης ότι τα επίπεδα των οιστρογόνων διατηρούνται στο φυσιολογικό εύρος και έχουν περιορισμένες διαταραχές σε σύγκριση με την τεχνική της κρυοσυντήρησης ωαρίων που απαιτεί ορμονική διέγερση των ωοθηκών (Levine et αl. 2015, de Pedro et al. 2015).

Το κύριο μειονέκτημα, ωστόσο, είναι ότι τα ποσοστά επιτυχίας είναι χαμηλότερα από εκείνα που λαμβάνονται με την κρυοσυντήρηση των ωαρίων ή των εμβρύων που έχουν  ωριμάσει  ίn  νίνο  (Levine  et  al.  2015,  de  Pedro  et  αl.  2015).  Παρόλα  αυτά, υπάρχουν και  αναφορές που υποδεικνύουν  ότι  η τεχνική της  in vitro ωρίμανσης ωοκυττάρων, έχει προσφέρει την δυνατότητα τεκνοποίησης σε γυναίκες που έχουν διαγνωσθεί με καρκίνο (Prasath et al. 2014, Segers et al. 2015, Uzelac et al. 2015)

Η μεγαλύτερη μελέτη που έχει έως σήμερα δημοσιευθεί για τα μωρά που γεννιούνται από κατεψυγμένα ωάρια, συμπεριέλαβε πάνω από 900 βρέφη και δεν έδειξε να υπάρχει αυξημένο ποσοστό γενετικών ανωμαλιών σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό, ούτε αυξημένα ποσοστά χρωμοσωμικών ανωμαλιών σε σύγκριση με τα έμβρυα που προέρχονται από φρέσκα ωάρια. Μια άλλη μελέτη έδειξε ότι δεν αυξάνονται ούτε οι επιπλοκές κατά τη διάρκεια της κύησης μετά τη γονιμοποίηση με κρυοσυντηρημένα ωάρια. Να μην ξεχνάμε επίσης ότι περισσότερα από 300.000 παιδιά έχουν γεννηθεί σε όλο τον κόσμο από κατεψυγμένα έμβρυα, δηλαδή από τα έμβρυα που προκύπτουν κατά την προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης αλλά επειδή είναι περισσότερα από τον επιθυμητό αριθμό δεν εμφυτεύονται στη γυναίκα αλλά καταψύχονται για μελλοντική χρήση. Ούτε σε αυτά τα κατεψυγμένα έμβρυα έχει παρατηρηθεί αύξηση των γενετικών ανωμαλιών, επομένως η όλη διαδικασία της κατάψυξης και απόψυξης ωαρίων (και εμβρύων) θεωρείται πολύ ασφαλής.

H μεταφορά στη μήτρα «κατεψυγμένων» εμβρύων είναι μια διαδικασία πολύ πιο απλή από την εξωσωματική γονιμοποίηση, γιατί η γυναίκα δεν χρειάζεται να λάβει μεγάλες δόσεις ορμονών (Planned oocyte cryopreservation for women seeking to preserve future reproductive potential: an Ethics Committee opinion Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Fertil Steril, 2018;110:1022–8).

Αρχικά, οι προσπάθειες για κατάψυξη ωαρίων με τον κλασσικό τρόπο παρέμενε μέχρι και πρόσφατα μία από τις μεγαλύτερες αδυναμίες της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, μια και δεν υπήρχαν τα επιθυμητά αποτελέσματα και τα ποσοστά επιβίωσης ήταν πολύ χαμηλότερα από αυτά της κατάψυξης-απόψυξης εμβρύων. Όμως, η τεχνική της υαλοποίησης (vitrification) σήμερα έχει φέρει επανάσταση στο χώρο της κατάψυξης ανθρώπινων γαμετών και υπόσχεται υψηλά ποσοστά επιβίωσης, γονιμοποίησης και επίτευξης εγκυμοσύνης. Τα έμβρυα και τα ωάρια διατηρούνται σε υγρό άζωτο στους –196°C και παραμένουν αναλλοίωτα για μεγάλο χρονικό διάστημα. (Storage limits of gametes and embryos: regulation in search of policy justification, Anita Stuhmcke and Eloise Chandler, Article in Journal of law and medicine · September 2014). Με τη σημερινή τεχνολογία, το 90%-95% περίπου των εμβρύων επιβιώνει μετά την απόψυξη. Η πιθανότητα επιτυχίας μετά από μεταφορά αποψυγμένων εμβρύων, εφόσον αυτά επιβιώσουν της απόψυξης, είναι σχεδόν η ίδια με την πιθανότητα επιτυχίας μετά από μεταφορά εμβρύων που δεν έχουν καταψυχθεί (Does storage time influence postthaw survival and pregnancy outcome? An analysis of 11,768 cryopreserved human embryos, Ryan Riggs, M.D., Jacob Mayer, Ph.D., Donna Dowling-Lacey, M.S., Ting-Fing Chi, Ph.D., Estella Jones, M.S., Sergio Oehninger, M.D., Ph.D. Fertility Sterility 2010, 93:109-15). Διεθνώς, οι έως τώρα μελέτες αναφέρουν ότι τα ποσοστά εμβρυϊκών ανωμαλιών σε έμβρυα που προέκυψαν από μεταφορά αποψυγμένων εμβρύων δεν διαφέρουν από τα αντίστοιχα από την εξωσωματική γονιμοποίηση, ούτε από εκείνα της φυσικής σύλληψης (Impact of transfer time on pregnancy outcomes in frozen-embryo transfer cycles, Fertility and Sterility, Editorial Office, American Society for Reproductive Medicine, 2018, Volume 109, Issue 3, Pages 467–472, Malinda S. Lee, M.D., M.B.A., Eden R. Cardozo, M.D., Anatte E. Karmon, M.D., Diane L. Wright, Ph.D., Thomas L. Toth, M.D.), (Editorial: Cryostorage of human gametes and embryos: a reckoning, RBM, 2018 Reproductive Healthcare).

Στην Αγγλία, την 1η Αυγούστου 1996 περίπου 3.000 έμβρυα καταστράφηκαν από τις κλινικές για πρώτη φορά, λόγω παρέλευσης της πενταετίας κι έτσι ξεκίνησε μια παγκόσμια διαβούλευση για την τροποποίηση του σχετικού νόμου (Human Fertilization and Embryology Act, 1990), (Brown University. "Perspective on legal, ethical implications of lost eggs and embryos." ScienceDaily, 20 November 2018., www.sciencedaily.com/releases/2018/11/ 181120073821.htm). Δεν είναι λίγοι αυτοί που υποστηρίζουν ότι το χρονικό περιθώριο που μπορεί να κρυοσυντηρηθεί ένα έμβρυο είναι για πολλές δεκαετίες, καθώς και ότι θα ήτανε πιο σωστό να επεκταθεί το όριο συντήρησης των εμβρύων μέχρις ότου φτάσει η «μητέρα» στο τέλος του φυσιολογικού οικογενειακού προγραμματισμού ή σε κάθε περίπτωση στο ανώτερο ηλικιακό όριο που επιτρέπει ο νόμος σε πολλές χώρες ή και να μην υπάρχει όριο την στιγμή που κι αυτό το όριο των 55 ετών αρχίζει να μην ισχύει (Egg freezing in fertility treatment, Human Fertilisation and Embryology Authority, 2013-2016).

Έχει έρθει, πια, ο καιρός να διερευνηθεί ποιο είναι το καταλληλότερο όριο κρυοσυντήρησης που θα αναγνωρίζει τόσο τις αλλαγές στην επιστήμη, όσο και τον τρόπο με τον οποίο οι γυναίκες αντιμετωπίζουν τη γονιμότητά τους (Sally Cheshire, Πρόεδρος της Αρχής Ανθρώπινης Γονιμοποίησης και Εμβρυολογίας Μ. Βρεττανίας), (COMMENTARY, The UK ́s anomalous 10-year limit on oocyte storage: time to change the law, Peter Bowen-Simpkins, Jinjun J. Wang, Kamal K., 387, RBMO, VOLUME 37 ISSUE 4, 2018). Όταν περάσουν τα 10 χρόνια από τη στιγμή που καταψύχθηκαν τα ωάρια, το σπέρμα ή τα έμβρυα, οι ασθενείς καλούνται να επιλέξουν είτε να κάνουν εξωσωματική γονιμοποίηση είτε να καταστρέψουν το κατεψυγμένο υλικό είτε να το μεταφέρουν στο εξωτερικό για να κάνουν εκεί θεραπεία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, ερχόμενοι, έτσι αντιμέτωποι με τέτοια σκληρή απόφαση, πριν να είναι έτοιμοι (Caroline Dinenage, Βρετανικό Υπουργείο Υγείας).

Η κρυοσυντήρηση γεννητικού υλικού, σήμερα πια, μπορεί να συνεχιστεί επ’ αόριστο. Η τάση μάλιστα διεθνώς είναι να αυξηθούν τα θεσπισμένα όρια επιτρεπτής εφαρμογής της και όπου υπάρχει 10ετής πρόβλεψη να τροποποιηθεί άμεσα. Στην Αγγλία που υπάρχει όριο 10 ετών, εάν μία γυναίκα δεν έχει κατορθώσει εντός της ως άνω προθεσμίας να χρησιμοποιήσει το κρυοσυντηρημένο ωάριο της κι εφόσον οι γιατροί της εντοπίσουν ενδείξεις μόνιμης υπογονιμότητας θα μπορεί να τα κρυοσυντηρήσει για επιπλέον χρόνια φθάνοντας ακόμα και τα 55 έτη (Emily Jackson, Social’ egg freezing and the UK’s statutory storage time limits, Article, 2016, Journal of Medical Ethics).

Στην Αμερική δεν προβλέπεται καν θέσπιση ανώτατου ορίου κρυουσυντήρησης με αποτέλεσμα κάθε κλινική να έχει υιοθετήσει τη δική της πρακτική (Oocyte, embryo and blastocyst cryopreservation in ART: systematic review and meta-analysis comparing slow-freezing versus vitrification to produce evidence for the development of global guidance, Laura Rienzi, Clarisa Gracia, Roberta Maggiulli, Andrew R. LaBarbera, Daniel J. Kaser, Filippo M. Ubaldi, Sheryl Vanderpoel and Catherine Racowsky, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA 5HRP, Human Reproduction Update, Vol.23, No.2 pp. 139–155, 2017). Είναι χαρακτηριστικό ότι υπάρχουν κλινικές που απαγορεύουν την καταστροφή των γονιμοποιημένων ωαρίων. Όμοια, δεν προβλέπονται νομοθετικά όρια κρυοσυντήρησης στην Κίνα και στην Ισπανία, όπου συγκεκριμένα τα κρυοσυντηρημένα γονιμοποιημένα ωάρια είναι διαθέσιμα στο ζευγάρι για όλο το χρόνο της γόνιμης ζωής της γυναίκας (Clin Exp Obstet Gynecol 2010;37(3):185-6, Length of Time of Embryo Storage Does Not Negatively Influence Pregnancy Rates After Thawing and Transfer, J H Check , D Summers-Chase, W Yuan, K Swenson, D Horwath). Στον Καναδά, επίσης δεν υπάρχει, χρονικό όριο κατάψυξης ωαρίων – εμβρύων (Put limit on how long Canadian fertility clinics can store frozen embryos, academics argue, Sharon Kirkey, 2016), (SOGC Clinical Practice Guideline| Volume 40, ISSUE 3, P356-368, 2018, No. 356-Egg Freezing for Age-Related Fertility Decline, Julio Saumet, MD, Angel Petropanagos, PhD, Karen Buzaglo, MD, Eileen McMahon, RN (EC), NP Gunwant Warraich, MD, Neal Mahutte, MD). Στην Αυστραλία το χρονικό όριο ποικίλει από 5 έτη έως «επ’ αόριστο», ανάλογα με το νομικό πλαίσιο της κάθε πολιτείας, αν και συστήνεται να εφαρμοσθεί ενιαία ως κατώτατα όριο τα 10 έτη (University of Technology Sydney Law Research Series, Chandlker, Eloise; Stuhmcke, Anita "Storage limits of gametes and embryos: Regulation in search of policy justification" [2014] UTSLRS 15; (2014) 22 Journal of Law and Medicine Last Updated: 16 May 2017).

Είναι επίσης κοινώς αποδεκτό σήμερα από την επιστημονική κοινότητα της αναπαραγωγής, ότι η μεταφορά στην ενδομήτρια κοιλότητα του κρυοσυντηρημένου γεννητικού υλικού, με τα μέχρι σήμερα επιστημονικά δεδομένα, είναι ασφαλής για το παιδί που θα γεννηθεί και για τη γυναίκα που θα το κυοφορήσει (Storage time does not modify the gene expression profile of cryopreserved human metaphase II oocytes, Sara Stigliani, Stefano Moretti, Paola Anserini1, Ida Casciano, Pier Luigi Venturini and Paola Scaruffi, Physiopathology of Human Reproduction, IRCCS A.O.U. San Martino-IST, Genoa, Italy, Human Reproduction, 2015).

Γεώργιος Κουμαντάκης
Μαιευτήρας - Γυναικολόγος, Χειρουργός Ογκολόγος Μαστού, τ.Ακαδημαϊκός Υπότροφος Αρεταιείου Νοσοκομείου ΕΚΠΑ, Κλινική ΓΕΝΕΣΙΣ ΑΘΗΝΩΝ

 Αγνή Πάντου
Ειδ/νη Μαιευτικής Γυναικολογίας, υπ. Διδάκτωρ ΕΚΠΑ, Ερευνήτρια Κλινικής ΓΕΕΝΣΙΣ Αθηνών

 Κυριάκος Σουρέτης
Ειδ/νος Μαιευτικής Γυναικολογίας, υπ. Διδάκτωρ ΕΚΠΑ

Βιβλιογραφία

Mill C., Enders J., Montanaro C., et al. Delayed parenthood on the rise: a call for upstream preconception health promotion in Canada. Can J Public Health. 2016; 107: e333-e335

Stoop D., van der Veen F., Deneyer M., et al. Oocyte banking for anticipated gamete exhaustion (AGE) is a preventive intervention, neither social nor nonmedical. Reprod Biomed Online. 2014; 28: 548-551

Petropanagos A., Cattapan A., Baylis F., et al. Social egg freezing: risk, benefits and other considerations. CMAJ. 2015; 187: 666-669

GRADE Working Group, Schünemann H. Brożek J. Guyatt G. Oxman A. GRADE handbook. 2013 (Available at:), http://gdt.guidelinedevelopment.org/app/handbook/handbook.html (Accessed on June 8, 2017)

Argyle C.E., Harper J.C., Davies M.C., Oocyte cryopreservation: where are we now?. Hum Reprod Update. 2016; 22: 440-449

Cobo A., Garcia-Velasco J.A., Coello A. et al. Oocyte vitrification as an efficient option for elective fertility preservation. Fertil Steril. 2016; 105 (e8): 755-764

Cobo A., Garrido N., Pellicer A. et al. Six years' experience in ovum donation using vitrified oocytes: report of cumulative outcomes, impact of storage time, and development of a predictive model for oocyte survival rate. Fertil Steril. 2015; 104 (e1–8): 1426-1434

Doyle J.O., Richter K.S., Lim J. et al. Successful elective and medically indicated oocyte vitrification and warming for autologous in vitro fertilization, with predicted birth probabilities for fertility preservation according to number of cryopreserved oocytes and age at retrieval. Fertil Steril. 2016; 105 (e2): 459-466

Mesen T.B., Mersereau J.E., Kane J.B., et al. Optimal timing for elective egg freezing. Fertil Steril. 2015; 103 (e1–4): 1551-1556

Committee on Gynecologic Practice, Committee opinion no. 618: ovarian reserve testing. Obstet Gynecol. 2015; 125: 268-273

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril. 2015; 103: e9-17

Bozdag G. Calis P. Zengin D. et al. Age related normogram for antral follicle count in general population and comparison with previous studies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016; 206: 120-124

Mavrelos D. Al Chami A. Talaulikar V. et al. Variation in antral follicle counts at different times in the menstrual cycle: does it matter?. Reprod Biomed Online. 2016; 33: 174-179

Silva J.B. Panaino T.R. Tamm M.A. et al. Prediction of metaphase II oocytes according to different serum Anti-Mullerian hormone (AMH) levels in antagonist ICSI cycles. JBRA Assist Reprod. 2016; 20: 222-226

Al-Talib A., Tulandi T. 2014. Ovarian transposition as a fertility preservation strategy. In: Bedaiwy MA, editor; Rizk B, editor. , eds. Fertility preservation: Advances and controversies. New Delhi, India: JP Brothers Medical Publisher (P) Inc.:54–58.

American Cancer Society. 2018. Cancer Facts & Figures.

Αnderson RA, Hindmarsh PC, Wallace WH. 2013. Induction of puberty by autograft of cryopreserved ovarian tissue in a patient previously treated for Ewing sarcoma. Eur J Cancer 49:2960–2961.

Azim HA, Kroman N., Paesmans M., Gelber S., Rotmensz N., Ameye L. et al. 2013. Prognostic impact of pregnancy after breast cancer according to estrogen receptor status: a multicenter retrospective study. J Clin Oncol. 31(1):73–79.

Cakmak H. & Rosen MP. 2013. Ovarian stimulation in cancer patients. Fertility and Sterility 99, 1476–1484.

Cakmak H., Katz A., Cedars MI, Rosen MP. 2013. Effective method for emergency fertility preservation: random-start controlled ovarian stimulation. Fertil Steril. 100(6):1673–1680.

de Pedro M., Otero B., Martin B. 2015. Fertility preservation and breast cancer: a review. Ecancermedicalscience. 9:503–503.

Dolmans  M-M,  Luyckx  V.,  Donnez  J.,  Andersen  CY,  Greve  T.  2013.  Risk  of  transferring malignant cells with transplanted frozen-thawed ovarian tissue. Fertil Steril 99:1514–1522.

Donnez J., Dolmans M-M. 2015. Ovarian tissue freezing: Current status. Curr Opin Obstet Gynecol 27:222–230.

García Velasco J.A., Domingo J., Cobo A., Martínez M., Carmona L. and Pellicer A. 2013. Five years’ experience using oocyte vitrification to preserve fertility for medical and nonmedical indications. Fertil. Steril. 99: 1994–1999.

Kim J., Turan V., Oktay K. 2016. Long-term safety of letrozole and gonadotropin stimulation for fertility preservation in women with breast cancer. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 101 1364–1371.

Kuang Y., Hong Q., Chen Q., Lyu Q., Ai A., Fu Y., Shoham Z. 2014. Luteal-phase ovarian stimulation  is  feasible  for  producing  competent  oocytes  in  women  undergoing  in  vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection treatment, with optimal pregnancy outcomes in frozen-thawed embryo transfer cycles. Fertility and Sterility 10 105–111.

Kutluk Oktay, Brittany E. Harvey, Ann H. Partridge, Gwendolyn P. Quinn, Joyce Reinecke. 2018. Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline.

Lambertini M., Ceppi M., Poggio F., Peccatori FA, Azim HA Jr., Ugolini D., Pronzato P., Loibl S., Moore HC, Partridge AH, Bruzzi P., Del Mastro L. 2015. Ovarian suppression using luteinizing hormone-releasing hormone agonists during chemotherapy to preserve ovarian function and fertility of breast cancer patients: a meta-analysis of randomized studies. Ann Oncol. 26:2408–2419.

Luke B., Brown MB, Missmer SA, Spector LG, Leach RE, Williams M., Koch L., Smith YR, Stern JE, Ball GD, Schymura MJ. 2016. Assisted reproductive technology use and outcomes among women with a history of cancer. Hum Reprod 31:183–189.

Massarotti C., Scaruffi P., Lambertini M., Remorgida V., Del Mastro L., Anserini P. 2017. State of the art on oocyte cryopreservation in female cancer patients: a critical review of the literature. Cancer Treatment Reviews 57: 50–57.

Pavone ME, Confino R., Steinberg M. 2016. Female fertility preservation: a clinical perspective. Minerva Ginecologica 68 458–465.

Segers I., Mateizel I., Van Moer E., Smitz J., Tournaye H., Verheyen G.,De Vos M. 2015.

In vitro maturation (IVM) of oocytes recovered from ovariectomy specimens in the laboratory: a promising “ex vivo” method of oocyte cryopreservation resulting in the first report of an ongoing pregnancy in Europe. Journal of Assisted Reproduction and Genetics 32: 1221–1231.

Shrestha D., La X., Feng HL. 2015. Comparison of different stimulation protocols used in in vitro fertilization: a review. Annals of Translational Medicine 3: 137–142.

Uzelac  PS,  Delaney AA, Christensen GL, Bohler HC, Nakajima ST. 2015 Live  birth following in vitro maturation of oocytes retrieved from extracorporeal ovarian tissue aspiration and embryo cryopreservation for 5 years. Fertility and Sterility 104: 1258–1260.